Retour d’expérience sur la maison de santé de Montsûrs


[Enquête] Le docteur Eric Jouan, homme opiniâtre œuvrant en faveur de l’installation médicale de médecins référents au plus près des populations en déshérence, a retrouvé la sérénité d’exercice et la satisfaction de participer à la couverture médicale d’un bassin de vie de six mille habitants. Retour sur la mise en œuvre de ce projet un peu fou, monté en association de type loi de 1901 et transformé ensuite en SISA un peu aux forceps.

Par Marrie de Laval.

Le docteur Jouan installé en médecine libérale a vu des collègues renoncer à la pratique et d’autres à leur vie familiale ruinée par les emplois du temps devenus infernaux pour pallier à la pénurie de praticiens. Lui-même ne se sentait pas préparé à faire face à cette sorte de stakhanovisme médical passé un certain âge. Cependant la population risquait de ne plus disposer de consultations de proximité, toutes spécialités confondues et cette idée lui était insupportable. Aussi, face à ce constat et afin de préserver le lien de confiance entre un médecin de famille devenu « médecin référent » et les habitants, il a fallu trouver moyens à attirer les jeunes diplômés.

Dès 2002, la désormais doctoresse Armel Boisseau-Pécot, alors en phase de SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé) durant son internat auprès du docteur Jouan également membre de l’université de médecine d’Angers en charge de la médecine générale, s’enthousiasme devant le projet d’offre globale de soins et de regroupement professionnel, conciliant vie professionnelle et familiale.

Faute de maison commune, le projet se met en place avec d’autres praticiens exerçant sur Montsûrs. Il s’agit pour eux d’évoquer la situation de patients communs dans la globalité de leur état lors de réunions informelles, sans plus.

Un projet de longue haleine

Le regroupement physique en un même lieu, pluri-professionnel, pourra finalement se mettre en place à la suite du vote en juillet 2009, de la loi HPST (Hôpital-patient-Santé-Territoire, dite loi Bachelot). Faute de solution clef en main satisfaisante à proposer aux professionnels dans la loi et dans des textes complémentaires, les praticiens ont dû faire preuve d’imagination et de “bricolage” afin de répondre au mieux aux besoins de tous. Dans une association (loi 1901), structure jugée plus souple et moins engageante financièrement pour ces médecins-sociétaires, les patients se voient rattachés à la maison de santé et non pas à un médecin spécifique même si en pratique, il y a bien un référent avec le jeu des remplacements en cas d’indisponibilité quelconque mais tout les praticiens ont accès au dossier médical centralisé en fonction des consultations. Les frais et les charges d’exploitation de la structure sont partagés au prorata des activités de chacun des sociétaires. Ce n’est que pour passer à cette structure en dur, sur le terrain de l’ancienne gendarmerie de Montsûrs que la ville et la communauté de communes des Coëvrons se sont entendu. La municipalité de Montsûrs propriétaire foncier du fond et des murs de la brigade a cédé le tout à la communauté de communes des Coëvrons pour faire bâtir la maison de santé adaptée à la pratique médicale du cabinet de ville. Il n’y a pas eu “d’ingérence” dans le projet d’organisation médicale, à la plus grande satisfaction des praticiens qui, via leurs associations respectives (médecins, infirmières) ou en direct (quand il n’y a qu’une seule personne par spécialité), contribuent par quote-part, au montant total du loyer du bâtiment. De son côté, la communauté de communes a emprunté pour la nouvelle installation. Les échéances de remboursement correspondent aux loyers, ce qui revient à établir jusqu’à l’apurement de l’emprunt, une opération financière blanche.

« Nous sommes une maison de santé parce que nous regroupons des professionnels du secteur sanitaire, pluridisciplinaires. Ce n’est ni un hôpital (en charge des urgences et des cas aigus nécessitants des soins spécifiques), ni un dispensaire (avec des médecins salariés d’une structure) », expliquent le docteur Jouan.

Un montage juridique encore perfectible

Les jeunes diplômés ne raisonnent plus en termes d’installation et de patrimoine pour leur cabinet. Ils veulent avoir du temps, partitionner leur emploi du temps, trouver une forme de respiration. Ils ne souhaitent plus travailler en solitaire. La possibilité de partager expérience, analyse et diagnostic leur parait indispensable. De même, exercer indifféremment en ville ou en centre hospitalier n’est pas un souci. A la même période, la loi HPST (Hôpital-patient-Santé-Territoire, dite loi Bachelot) de juillet 2009, centrée sur la pratique hospitalière suggère également une autre organisation des praticiens de ville, sans pour autant leur fournir une structure juridique adaptée, faute d’y avoir réfléchi ou faute de solution clef en main satisfaisante à leurs proposer. Alors, pour la maison de santé de Montsûrs, s’organiser sous forme associative répondait au mieux aux impératifs de tous. Les patients se retrouvent effectivement au cœur des préoccupations des diverses spécialités de santé rattachés à la maison de santé et non pas à un médecin spécifique, même si en pratique, il y a bien un référent. Avec le jeu des remplacements, en cas d’indisponibilité quelconque, tous les praticiens ont accès au dossier médical centralisé en fonction des consultations. Cette formule leurs permet de se partager les frais et les charges d’exploitation de la structure au prorata de leur activité.

Mais la législation évolue encore. L’ARS (Agence Régionale de Santé) nouvellement mise en place (en avril 2010) organise la rémunération des médecins et autres professionnels de la santé dans le cadre de campagnes d’informations globales de santé à relayer auprès du public. Pour les professionnels de santé, c’est un temps de travail rémunéré par l’ARS. Avec ce défraiement, complément de revenu pour une activité qui ne relève pas de la tarification à l’acte, nous entrons dans une nouvelle façon de pratiquer la médecine, ni tout à fait libérale, ni vraiment salariée. Il va falloir s’y faire, tant pour les professionnels de la santé que pour les patients. C’est aussi une difficulté comptable pour articuler les finances publiques avec la structure d’une association de type loi 1901, structure inappropriée pour recevoir des fonds devant statutairement être rétrocédés à des praticiens-adhérents de l’association. C’est devant cette difficulté non anticipée que le ministère de la santé, en collaboration avec celui de Bercy a imaginé la SISA. Cette Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (ambulatoires car non hospitaliers), organisée par les dispositions de la loi du 10 août 2011 concerne les professionnels de santé libéraux exerçant en MSP (Maison de Santé Pluri-professionnelle) ou en pôle de santé… Elle permet le regroupement de professionnels médicaux de toutes compétences (médecins, infirmiers, dentistes, kinésithérapeute …), autorise la rétrocession de financements publics entre ses membres, notamment avec les nouvelles rémunérations forfaitaires de la loi HPST (ENMR, Engagements aux Nouveaux Modes de Rémunération ) … Bref, ces dispositions sécurisent le cadre fiscal et social de ces nouvelles pratiques sanitaires et médicales avec une structure spécifique nouvelle, tout en assurant aux patients une présence médicale élargie dans les « spécialités » mais aussi dans les horaires. « C’est une autre forme de solidarité entre confrères mais aussi envers les populations qui ne se retrouve plus trop en ville avec le système des gardes confiées trop souvent à des remplaçants », insistent les médecins présents à cet entretien. Quant au Décret n° 2012-407 du 23 mars 2012, il s’adresse aux professionnels médicaux, aux auxiliaires médicaux et aux pharmaciens. Il énumère les activités pouvant être exercées en commun dans les SISA et insiste sur l’obligation de former des stagiaires deux fois l’an afin de redonner le goût à la spécialité de généraliste avec le secret espoir de relancer les installations. Ce système est piloté et maitrisé par l’ARS. Il s’agit principalement de trouver un terrain d’entente entre les professionnels et l’administration, dans l’intérêt des patients et le contrôle des dépenses de santé. « L’obligation de former des stagiaires paraît plus pertinente et efficace en terme d’installation locale que l’idée d’ouvrir une première année de médecine sur Laval ou une autre ville du département » insiste le docteur Jouan.

Entre reliquat d’égoïsmes et révolution de la pratique

Pourtant, au milieu de ce discours médical bienveillant, certaines vieilles habitudes, réflexes et réflexions demeurent. La forme salariée de l’exercice de la profession médicale est mal vue par le Docteur Jouan. A l’en croire, le dévouement n’y serait pas identique, à cause d’un trop grand confort, pour le médecin salarié. Pourtant, quelle différence entre un libéral exerçant en équipe, en choisissant ses horaires et un confrère salarié, présent dans un dispensaire, avec d’autres, comme à l’Huisserie ? De même, en évoquant la mise en conformité de la structure associative en SISA, la doctoresse Boisseau-Pecot insiste plus sur l’acquittement de la CFE (cotisation foncière des entreprises, en remplacement de la taxe professionnelle depuis 2010) sur chaque tête (et non pas sur chacune des associations professionnelles) et sur les frais engagés que sur les bienfaits d’une organisation exigeant la formation de jeunes internes afin de faciliter l’installation de futurs confrères. Elle oublie juste que la SISA est une société civile avec une certaine transparence fiscale qui se reporte en conséquence sur les associés.

C’est que les intérêts ne sont pas les mêmes pour ces deux professionnels. L’une, en pleine maturité professionnelle s’inquiète plus pour ses revenus tandis que l’autre, rassuré sur le maintien d’un cabinet libéral, se réjouit de tout ce qui empêche la désertification médicale. Ils se rejoignent pourtant sur un point : ils ne vont pas jusqu’au bout de la démarche de mutualisation globale et générale des moyens et des charges alors que les patients sont rattachés à la maison de santé et non pas à un praticien spécifique. L’exemple reste l’addition d’associations de professionnels selon leur spécialité auprès de la SISA pour que chacun cotise au plus prêt de ses dépenses alors que tout le monde n’exerce sereinement et de façon complémentaire que parce que la SISA existe. C’est encore la pratique libérale avec l’addition d’égoïsmes et d’individualismes qui l’emporte sur la nécessaire couverture sanitaire des populations. Le meilleur exemple reste la prise en charge de la facture d’eau. L’essentiel est consommé par l’unique dentiste de la maison de santé qui en assume la charge en conséquence. C’est oublier que des dents mal soignées peuvent porter préjudice à la statique, à la digestion et entrainer d’autres pathologies. Par son action, le dentiste avec ses soins buccaux-dentaires de qualité, participe à la bonne prise en charge du patient par la maison de santé dans son ensemble.

Savoir collaborer en se regroupant et en partageant objectifs et moyens tout en synchronisant la satisfaction d’intérêts immédiats avec d’autres sur le long terme va devenir le réel enjeu pour les professionnels de la santé envers les populations.

Seuls 20 % des jeunes diplômés en médecine s’installent sous forme libérale.

Des collectivités, prises par cette urgence qui n’avait rien d’imprévisible, construisent des maisons de santé parfois vides de praticiens tandis que d’autres préfèrent salarier des professionnels de santé.

Et puis, il y a des médecins qui se regroupent et tentent de nouvelles formules.

Tout ce bouillonnement est symptomatique d’une période de grande incertitude qui pourrait trouver une heureuse conclusion si le numerus clausus disparaissait. Car il faut bien comprendre que la crise du monde médical et sanitaire ne doit rien à la « faute à pas de chance ». Elle est le résultat de la rencontre d’une volonté politique de tarir les prescriptions médicales en réduisant le nombre de médecins avec l’intérêt bien compris de professionnels tirant l’essentiel de leurs revenus de la solidarité nationale (la Sécurité Sociale), refusant l’installation de trop nouveaux confrères.

Il faudra réfléchir aux conséquences du grand gâchis qui s’annonce : comment vivre bien quand d’autres en plus grand nombre vivent mal ? Et cette réflexion ne se limite pas à la couverture médicale.

 

A propos Marrie de Laval

Liberté - Egalité - Fraternité ... Dépitée !
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